Pourquoi a-t-on la goutte ?

Il n’y a pas de goutte sans un taux trop élevé d’acide urique dans le sang (hyper-uricémie) : c’est la condition nécessaire. Mais seules 10 % des personnes hyperuricémiques ont une goutte : ce n’est donc pas une condition suffisante. Seule, une personne sur 10 ayant trop d’acide urique dans le sang deviendra goutteuse : il faut donc une susceptibilité particulière (génétique ?) pour être goutteux.

Comment peut-on avoir trop d’acide urique dans le sang ?

L’acide urique existe normalement dans le sang, à un taux inférieur à 70 mg/litre. Cet acide urique provient de la destruction physiologique permanente des protéines soit d’origine externe (alimentation) soit d’origine interne (destruction physiologique des cellules et de leur ADN). Cet acide urique est constamment éliminé par le rein, qui fait office de filtre régulateur.

Deux grands mécanismes entraînent une hyperuricémie :

• soit une hyperproduction d’acide urique : alimentation trop riche en protéines, destruction massive de cellules (dans une leucémie par exemple).
• soit une diminution de l’élimination rénale de l’acide urique par altération du filtre rénal (causes les plus fréquentes).

Figure 1. Crise de goutte typique du gros orteil, gonflé et rouge. Lorsque les microcristaux d’acide urique dissout dans le sang, et donc présents dans tous les tissus, sont en trop forte concentration et que les conditions locales sont favorables (notamment acidité locale du milieu suffisante), ils précipitent. Dans une articulation, cette précipitation entraîne une inflammation locale responsable de la crise de goutte. Celle-ci touche préférentiellement l’articulation du gros orteil (cf. figure 1), mais aussi toutes les articulations du pied, celles de la main, du coude ou du genou. Les autres articulations sont plus rarement touchées.

La phase de goutte aiguë

La crise débute brutalement, par des douleurs souvent intenses, qui peuvent réveiller le malade qui dort. Le gros orteil (le plus souvent touché) est rouge, chaud, gonflé. La douleur est pulsatile. La crise va durer de quelques jours à quelques semaines (les premières crises sont plus courtes et souvent moins intenses que les suivantes).

En général, surtout lors des premières crises, une seule articulation est touchée. Ultérieurement, plusieurs articulations peuvent l’être, voire les tendons (tendinite goutteuse) ou les bourses séreuses péri-articulaires (bursite goutteuse).

Le point le plus caractéristique est que la crise de goutte va disparaître d’elle-même, sans aucun traitement et tout va rentrer dans l’ordre sans séquelle … jusqu’à la prochaine crise. Pendant plusieurs années le goutteux va faire une crise de temps en temps (tous les un à deux ans), puis les crises vont se rapprocher, mais toujours, l’intervalle entre deux crises est normal. C’est la phase de goutte aiguë.

La phase de goutte chronique

Au fil des années cependant, non seulement les crises sont plus fréquentes, mais la période entre deux crises n’est plus totalement normale, il persiste des douleurs articulaires, cette articulation se déforme (la radiographie le montre parfaitement) et finit par se détruire, donnant les douleurs moins intenses mais permanentes. L’atteinte est désormais chronique et on parle de goutte chronique. A ce stade, atteint après des années de phase aiguë, les dépôts d’acide urique dans les tissus sont majeurs (on parle de tophus goutteux), parfois visibles sous la peau. Les dépôts les plus dangereux sont ceux qui se font dans le rein qui finit par ne plus fonctionner correctement conduisant à l’insuffisance rénale et son traitement ultime : la dialyse rénale.

Figure 2. Goutte chronique. Enormes dépôts d’acide urique (tophus)

Deux types d’examens permettent de diagnostiquer la goutte : un examen biologique et un examen radiologique.

Examen biologique

Cet examen se résume au dosage de l’acide urique sanguin qui est élevé (ce dosage servira à suivre l’effet des traitements) et au dosage de la créatinine dans le sang (reflet de la fonction rénale).

Examen radiologique

Au stade de goutte aiguë, la radiographie des articulations touchées par les crises de goutte est normale. Au stade de goutte chronique, la destruction articulaire progressive est observée.

Il faut distinguer deux étapes différentes du traitement de la goutte : le traitement de la crise et le traitement de l’hyperuricémie.

Le traitement de la crise de goutte

Il combine :

• le repos de l’articulation touchée (au lit donc pour une articulation du pied) et donc un arrêt de travail le temps que la crise disparaisse,
• des mesures contre la douleur : vessie de glace sur l’articulation associée à des calmants (soit la traditionnelle colchicine, soit des anti-inflammatoires non-stéroïdiens).

Le traitement de l’hyperuricémie : les hypo-uricémiants

C’est le traitement de fond de la goutte. Si on fait revenir l’uricémie à la normale (les recommandations internationales préconisent de descendre au-dessous de 60 mg/litre), on fait disparaître les crises de goutte. On comprend donc que si ce traitement de fond est mis en œuvre au stade de goutte aiguë, le malade est guéri (au prix impératif de la prise quotidienne du médicament), mais que s’il est administré au stade de goutte chronique, la goutte n’évoluera plus mais les dégâts articulaires déjà constitués ne seront pas réversibles.

En pratique :

• on ne préconise un traitement hypouricémiant que lorsque le nombre de crises est de plus d’une par an.
• il faut toujours commencer ce traitement à distance d’une crise et sous couverture d’anti-inflammatoire ou de colchicine quelques mois (risque sinon de déclencher une nouvelle crise).
• on utilise des hypouricémiants de différents types : ceux qui diminuent la production d’acide urique (dont le classique allopurinol), ou ceux qui augmentent l’élimination rénale de l’acide urique (uricosuriques), selon le mécanisme.
• le but du traitement est de supprimer les crises, de faire baisser le taux d’acide urique au-dessous de 60 mg/litre (d’où la nécessité de contrôler ce taux périodiquement pour ajuster éventuellement les doses du médicament).
• d’un point de vue alimentaire, il faut éviter les produits qui font monter l’acide urique : aliments (abats, crustacés notamment) et boissons (vins cuits, alcools forts, bières même sans alcool et surtout sodas) et préconiser ceux qui le font baisser (lait et laitages, fruits contenant de la vitamine C : orange, pamplemousse, cerises).
• la goutte peut être associée à d’autres pathologies : hypertension artérielle, cholestérol élevé, obésité, diabète. L’ensemble constitue « le syndrome métabolique ». Il est de bonne logique médicale de traiter alors l’ensemble de ces pathologies associées.