La substance noire fait partie d’un ensemble de structures cérébrales que l’on appelle les noyaux gris centraux. Elle est constituée des neurones dopaminergiques qui produisent et libèrent la dopamine, neurotransmetteur indispensable au bon fonctionnement de ces noyaux.

Ces derniers participent à la programmation et au contrôle des mouvements volontaires et automatiques du corps comme la motricité fine (dextérité, force…). Ils sont impliqués dans d’autres fonctions cérébrales telles que le raisonnement, la prise de décision, les émotions, la gestion de la douleur, le sommeil…

La maladie de Parkinson résulte d’une dégénérescence lente et progressive des neurones de la substance noire du cerveau, liée à une accumulation d’une protéine anormale, l’alpha synucléine. Cela entraîne une diminution de la sécrétion de dopamine, transmetteur d’informations vers les noyaux gris centraux.

La maladie de Parkinson est dite idiopathique, ce qui veut dire que l’on n’en connaît pas les causes. En effet, celles-ci restent difficiles à déterminer car la maladie reste très longtemps silencieuse. Il peut s’écouler plusieurs années entre le début de la maladie et l’apparition des premiers symptômes.

Durant cette phase pré symptomatique, certains patients peuvent présenter des douleurs, de la fatigue, une dépression, des troubles du sommeil, des rêves agités, une constipation, une diminution du goût ou de l’odorat…

La maladie de Parkinson est la 2^e maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer, elle touche environ 160 000 personnes en France. En comparaison, la maladie d’Alzheimer touche 800 000 personnes, la sclérose en plaques en compte 80 à 90 000.

En France, environ 25 000 nouveaux cas par an sont diagnostiqués. L’âge moyen de début de la maladie de Parkinson se situe entre 55 et 65 ans mais elle peut se déclarer à tout âge. Elle est exceptionnelle avant 20 ans, rare avant 40 ans (moins de 10% des personnes atteintes) puis sa fréquence augmente avec l’âge.

Elle touche un peu plus les hommes que les femmes (1,5 hommes pour 1 femme).

Les causes de la maladie de Parkinson sont encore mal connues mais on pense aujourd’hui que la combinaison de facteurs environnementaux et génétiques prédisposants favorisent la survenue de cette affection. En effet, aucune substance retrouvée dans l’environnement ne peut être considérée comme seule responsable de la maladie.

Des enquêtes épidémiologiques ont été conduites pour démontrer le rôle toxique de certains pesticides avec parfois des résultats contradictoires. Cependant, la plupart de ces études retrouvent une augmentation du nombre de cas de maladie de Parkinson dans des régions très industrialisées (industries chimiques) ou d’agriculture intensive (pesticides, herbicides). Depuis 2012, la maladie de Parkinson peut être reconnue comme maladie professionnelle pour les agriculteurs exposés à certains toxiques qui remplissent des conditions particulières (décret n°2012-665 du 4 mai 2012).

La maladie de Parkinson n’est pas considérée comme étant héréditaire même s’il existe quelques formes très rares de maladie héréditaire, touchant particulièrement les sujets très jeunes (avant 40 ans).

Le diagnostic de maladie de Parkinson se fait grâce à l’examen clinique qui permet de retrouver les principaux symptômes de la maladie. Effectué par un médecin qualifié, en général un neurologue, cet examen très spécifique est fiable à 90% et il n’est pas nécessaire de réaliser d’examens complémentaires. Les résultats de ces examens, tels que scanner cérébral ou IRM (imagerie par résonance magnétique), sont normaux dans la maladie de Parkinson. Ils sont parfois demandés pour éliminer d’autres problèmes de santé, lorsqu’il y a un doute dans le contexte ou l’examen clinique.

La scintigraphie cérébrale aussi appelée DATSCAN permet de montrer la conséquence du manque de dopamine sur les noyaux gris centraux. Mais cet examen ne permet pas non plus de confirmer de manière spécifique le diagnostic de maladie de Parkinson et n’est donc pas systématique.

Il existe deux catégories de symptômes dans la maladie de Parkinson : les symptômes moteurs et les symptômes non moteurs.

Les symptômes moteurs

La plupart des symptômes moteurs décrits ci-dessous sont asymétriques c’est-à-dire qu’ils touchent préférentiellement un côté du corps.

Les trois principaux symptômes moteurs de la maladie de Parkinson sont :

1. L’akinésie ou bradykinésie est une difficulté à initier et exécuter les mouvements, qui deviennent plus lents. On peut aussi ressentir un ralentissement général, la sensation d’être bloqué, voire l’incapacité à effectuer un mouvement. Les mouvements semi-automatiques comme l’écriture ou la marche sont souvent perturbés par l’akinésie. L’écriture peut devenir plus petite voire illisible, on parle alors de micrographie. Lors de la marche, l’akinésie se manifeste par la perte du ballant d’un bras, une sensation de gêne au niveau d’une jambe, un pas raccourci ou l’impression d’accrocher le sol avec le pied.
2. L’hypertonie ou rigidité se traduit par des raideurs musculaires. Elle varie d’une personne à l’autre, et se localise souvent aux articulations (nuque, épaules) et le long de la colonne vertébrale entrainant parfois une modification de la posture (penchée, voûtée). Elle est augmentée par le stress et par les activités qui sollicitent beaucoup les muscles (soulever du poids, jardinage, bricolage).
3. Le tremblement de repos est en général présent lorsque la partie du corps concernée n’est pas en mouvement. Le plus souvent, il disparait à l’initiation d’un mouvement volontaire. Le tremblement disparaît généralement pendant le sommeil et réapparaît dès le réveil. Il prédomine le plus souvent à l’extrémité des membres : la main, le poignet, le pied, le menton. Le tremblement peut s’aggraver lors d’un état de stress, ou d’une émotion forte.

Le tremblement est un symptôme fréquent mais il ne touche pas tous les patients atteints de la maladie. Il est important de savoir que d’authentiques malades parkinsoniens ne trembleront jamais (environ 30 %).

Plusieurs années après le début de la maladie, certains patients voient apparaitre des complications motrices : les médicaments ont une durée d’action plus courte. C’est ce qu’on appelle des fluctuations motrices. Les phases de déblocage, appelées « ON », laissent la place à des phases de blocages « OFF », survenant avant la prise de médicament ou avant que celle-ci n’ait été efficace.

On peut parfois voir apparaitre des dyskinésies. Les dyskinésies sont des mouvements involontaires et incontrôlés induits par la lévodopa, plus ou moins gênants selon leur intensité, pouvant toucher les membres, le cou, la tête… Elles sont en général liées à un surdosage du traitement antiparkinsonien.

Les symptômes non moteurs

• Les troubles du sommeil : ils surviennent parfois très tôt. Le sommeil est moins profond et moins réparateur. Cela se manifeste par des difficultés d’endormissement, des réveils fréquents en cours de nuit ou trop tôt le matin. Parfois, ce sont des rêves agités, assez fréquemment retrouvés dans la maladie de Parkinson, qui vont perturber le sommeil, la personne vit ses rêves en parlant, criant ou bougeant en fonction du contenu de son rêve. Enfin la somnolence présente la journée est la conséquence de la maladie, des troubles du sommeil et parfois un effet indésirable du traitement.
• La douleur : c’est un symptôme fréquent dans la maladie de Parkinson à tous les stades de la maladie, survenant parfois avant le diagnostic. Dans la maladie de Parkinson, le seuil de perception de la douleur est abaissé donc le patient ressent plus la douleur peu importe son origine (pour plus d’informations, voir La maladie de Parkinson : une maladie douloureuse ?).
• Les troubles digestifs : parmi lesquels la constipation et les ballonnements.
• Les troubles de l’attention et de la concentration : ils se traduisent par l’oubli momentané de faits récents (où ai-je mis mes clés ?), des difficultés à se concentrer sur une activité ou à faire plusieurs choses en même temps. Il peut exister des problèmes d’organisation ou de planification. Ce sont, la plupart du temps des troubles légers, souvent peu gênants.
• Les troubles psychiques : ils sont très variés comme la perte de l’envie et de la motivation (appelée apathie), l’hyperémotivité, l’anxiété, la tristesse et la dépression. Ces troubles peuvent être améliorés par une aide psychologique voire des traitements antidépresseurs ou anxiolytiques.

Des symptômes propres à chaque patient

Il est important de préciser qu’aucun patient ayant une maladie de Parkinson ne présente tous les symptômes moteurs et non moteurs. C’est pour cela qu’on dit que chaque patient a sa propre maladie de Parkinson : les symptômes diffèrent d’un patient à l’autre et, de ce fait, la prise en charge doit être également personnalisée.

Les médicaments

Il n’existe pas à ce jour de médicament capable de ralentir la progression de la maladie. En revanche, il existe de nombreux médicaments permettant de compenser le manque de dopamine ou de reproduire son action dans le cerveau, ce qui permet d’atténuer ou de supprimer les symptômes : ce sont des traitements symptomatiques.

Les traitements seront prescrits seuls ou en association, en une ou plusieurs prises selon des critères très précis. Et c’est d’une part grâce à l’examen clinique mais aussi grâce aux informations données par le patient, la description précise de ses symptômes et de ses difficultés, que le neurologue pourra adapter au mieux le traitement.

Pour compenser le déficit en dopamine cérébrale, il existe trois moyens :

1. Apporter un précurseur de la dopamine : la Lévodopa est le précurseur de la dopamine, qui est transformée en dopamine. La Lévodopa permet de diminuer les principaux signes de la maladie : tremblement, lenteur, rigidité. Les différentes spécialités de lévodopa sont :
   • Levodopa / Carbidopa,
   • Levodopa / Benséraside.
2. Stimuler directement les récepteurs dopaminergiques : ceux sont les agonistes dopaminergiques. Ils agissent en se fixant sur les récepteurs des neurones et produisent les mêmes effets que la dopamine. Les molécules les plus utilisés sont : Piribedil, Ropinirole, Pramipexole, Rotigotine (en patch) et Apomorphine.
3. Diminuer la dégradation de la dopamine : il existe des molécules, monoamines oxydases (MAO) et catéchol-O-méthyl transférase (COMT), qui dégradent la dopamine. Les inhibiteurs de la MAO-B (Sélégiline et Rasagiline) et de la COMT (Entacapone) permettent donc d’augmenter la quantité de dopamine cérébrale et diminuent donc les symptômes.

D’autres médicaments existent : l’Amantadine est un médicament utilisé pour les dyskinésies. Les anticholinergiques Trihexyphénidyle et Tropatépine ont un effet essentiellement sur le tremblement.

Comme tous médicaments, ceux-ci peuvent occasionner des effets indésirables.
Les plus fréquents sont en général peu gênants : nausées transitoires, somnolence dans la journée, baisse de la tension artérielle. Parfois, il peut y avoir d’autres effets indésirables qu’il est important de connaitre : hallucinations visuelles, addictions aux jeux, achats compulsifs, augmentation de la libido… Tous ces effets indésirables disparaissent à l’arrêt des médicaments. Il est donc important d’en informer rapidement le médecin traitant ou le neurologue.

Chez certains patients, les médicaments peuvent ne pas être suffisants après quelques années et l’on peut proposer d’autres types de traitements.

Le traitement chirurgical

La neurostimulation, appelée stimulation cérébrale profonde (SCP), est un traitement chirurgical qui permet de stimuler une zone précise du cerveau afin de moduler son activité devenue anormale.

Dans le cadre de la maladie de Parkinson, on stimule le plus souvent les noyaux sous-thalamiques (NST).

L’intervention consiste à mettre en place de chaque côté du cerveau une électrode dans les NST reliée à un stimulateur implanté au niveau des pectoraux ou des abdominaux.

Pour en savoir plus sur la stimulation cérébrale profonde (SCP), le centre expert Parkinson du CHU de Toulouse vous recommande de consulter le site web Parkin’Suite, dans lequel vous trouverez notamment ce document :

La stimulation cérébrale profonde (SCP)
[PDF - 3.6 Mo]

La perfusion continue de médicaments dopaminergiques

Il existe différents types de perfusion continue de ces médicaments :

• La perfusion sous-cutanée continue d’apomorphine : il s’agit d’une administration continue tout au long de la journée d’un agoniste dopaminergique (l’apomorphine) par voie sous cutanée. Un cathéter est mis en place sous la peau et par l’intermédiaire d’une pompe (attachée à la ceinture ou placée autour du cou) il permet la perfusion du médicament (c’est un système identique que l’on utilise chez les patients diabétiques).
• L’administration continue de lévodopa par perfusion duodénale ou duodopa : il s’agit d’une administration continue tout au long de la journée d’un gel de lévodopa directement dans l’intestin. Une sonde gastro-intestinale est mise en place par un gastroentérologue (c’est un système semblable aux sondes utilisées pour l’alimentation gastrique). Cette sonde permet la perfusion du gel de lévodopa par l’intermédiaire d’une pompe (portée dans un gilet, une sacoche …).

Ces trois types de traitements permettent de diminuer les complications motrices (blocages, ralentissements et dyskinésies), mais ne ralentissent pas l’évolution de la maladie.

Pour en savoir plus sur la perfusion sous-cutanée continue d’apomorphine ou l’administration continue de lévodopa par perfusion duodénale, le centre expert Parkinson du CHU de Toulouse vous recommande de consulter le site web Parkin’Suite, dans lequel vous trouverez notamment ces deux documents :

La pompe à Apomorphine
[PDF - 2.9 Mo]

La pompe à Lévodopa
[PDF - 3 Mo]

L’activité physique

L’activité physique est de plus en plus considérée comme un véritable traitement, complémentaire des médicaments de la maladie de Parkinson. En effet, elle agit sur plusieurs plans. D’une part, des activités très régulières de gymnastique, musculation, stretching, étirements, permettent le maintien de la force musculaire, de la souplesse des articulations et luttent contre les symptômes en réduisant l’akinésie et la rigidité musculaire.

Ce doit être une activité physique soutenue (transpirer, être un peu essoufflé et avoir la fréquence cardiaque augmentée) qui s’ajoutera aux tâches quotidiennes souvent considérées comme une activité physique, mais insuffisantes pour avoir un réel impact bénéfique sur la maladie. Elle comprend un échauffement, puis l’activité sportive suivie d’une diminution progressive de l’intensité avant de clore la séance par des étirements, indispensables eux aussi. On préconise au moins trois séances d’activité physique de 45 minutes par semaine.

La kinésithérapie

Les séances de kinésithérapie font partie intégrante du traitement de la maladie de Parkinson et sont essentielles pour préserver la mobilité et faciliter les déplacements, par l’entretien de la souplesse et de la force musculaire.

Une séance-type comprendra des exercices d’étirements, d’assouplissements et de musculation d’intensité moyenne à soutenue, des exercices d’équilibre et des exercices de coordination, de relevés du sol et de marche.

Un séjour en centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle peut être bénéfique, une fois par an.

Il est souhaitable que le kinésithérapeute aide le patient à organiser son activité physique et le soutienne dans la régularité, qu’il gère l’intensité et évalue les progrès.

L’orthophonie

La rééducation orthophonique peut être indiquée pour les personnes atteintes par la maladie de Parkinson s’il existe des troubles de l’élocution. Elle peut prendre en charge plusieurs aspects tels que la voix et la parole, l’écriture, la déglutition, mais aussi la diminution des expressions du visage aussi appelée amimie et les troubles cognitifs (organisation, attention…).

La recherche est très active dans la maladie de Parkinson, tant pour mieux en comprendre les cause(s), que pour développer de nouveaux traitements.

En ce qui concerne la physiopathologie de la maladie, de nombreux chercheurs travaillent sur l’hypothèse d’une maladie atteignant primitivement le système digestif pour être transmise par la suite au cerveau. En effet, des stigmates de la maladie sont retrouvés au niveau de la paroi intestinale plusieurs années avant l’apparition des symptômes parkinsoniens.

Plusieurs types de traitements sont actuellement à l’étude :

• Premièrement, certaines équipes de recherche travaillent sur des médicaments potentiellement « neuroprotecteurs », c’est-à-dire capable de ralentir l’évolution de la maladie. Par exemple, une étude européenne visant à évaluer l’efficacité d’un médicament chélateur du fer a été réalisée en France. Il est en effet prouvé qu’il existe une accumulation de fer au niveau de la substance noire chez les patients parkinsoniens. Un médicament « chélateur du fer », c’est-à-dire qui empêche le fer de se déposer, pourrait donc empêcher la maladie de se développer. Une étude préliminaire de petite taille (40 patients) a permis de confirmer que ce traitement pourrait améliorer les symptômes et ralentir l’évolution de la maladie. La recherche est également active en ce qui concerne les cellules souches ; le principe est de remplacer les neurones dopaminergiques détruits par de nouveaux neurones tous neufs !
• Deuxièmement, une grande partie de la recherche continue à travailler sur des médicaments symptomatiques, c’est-à-dire qui visent à améliorer les symptômes de la maladie de Parkinson. Par exemple, la thérapie génique consiste à apporter, via un virus rendu inoffensif, les gènes permettant de fabriquer la dopamine, à d’autres neurones qui normalement ne produisent pas de dopamine et qui ne sont pas détruits par la maladie de Parkinson. Ainsi, la dopamine est à nouveau fabriquée et on peut penser que les symptômes dus au manque de dopamine vont s’améliorer. Pour l’instant, les résultats des expérimentations avec cette technique ne sont malheureusement pas satisfaisants. Des études sont également en cours pour développer de nouvelles formes d’administration de levodopa par voir inhalée, à libération prolongée, par pompe…etc.

De toutes nouvelles molécules sont également à l’étude, tel que des molécules pouvant réduire les fluctuations motrices ou les dyskinésies.

Toutes ces études ne sont que des exemples ; il est impossible de citer tous les protocoles en cours tant la recherche est active dans la maladie de Parkinson.

Le centre expert Parkinson du CHU de Toulouse est très actif dans la recherche clinique sur la maladie de Parkinson : vous pouvez consulter les principales études cliniques qu’il mène dans la page Essais thérapeutiques.

Les symptômes de la maladie de Parkinson constituent une gêne qui peut réduire les performances au travail et dans les activités de la vie quotidienne avec un réel impact sur la qualité de vie. Le traitement est nécessaire à l’amélioration de l’état de la personne et peut nécessiter des adaptations ou des modifications. La consultation avec le neurologue est donc un moment important, mais court, nécessitant une préparation afin optimiser ce temps d’échanges.

Nous vous conseillons de :

• Amener votre dernière ordonnance, ou un document clair mettant en évidence si besoin, les dernières modifications du traitement (tableau ou liste avec dosages et horaires précis).
• Expliquer si besoin les difficultés à suivre le traitement avec précision car elles peuvent influencer l’état moteur. Les heures de prise du traitement peuvent être adaptées au rythme de vie de la personne.
• Noter les symptômes qui sont gênants (nouveaux ou pas), leur heure de survenue, l’heure de prise des médicaments, le tout sur un document de type tableau journalier pendant les 3 à 5 jours qui précèdent la consultation. Il existe divers outils disponibles chez le neurologue, mais un tableau horaire simple peut être utilisé.
• Décrire les effets indésirables s’il y en a.
• Signaler les évènements particuliers récents, personnels ou médicaux, depuis la dernière consultation.
• Choisir des questions précises, à poser. Si elles sont trop nombreuses, effectuer un tri préalable avec le médecin traitant qui peut probablement répondre à certaines d’entre elles.
• Demander des explications pour mieux comprendre les éventuelles modifications thérapeutiques, pour comprendre l’ordonnance et mieux l’appliquer au quotidien.
• Écouter ce qui est dit en consultation. Ne pas hésiter à faire préciser ce qui n’a pas été compris. Se faire accompagner si besoin.