La greffe de cornée est réservée à l’échec des autres stratégies de prise en charge. Elle intervient en dernier recours, mais peut n’être parfois d’emblée que la seule solution sur les formes très sévères, avec opacités cornéennes centrales par exemple.

La greffe de cornée dans le kératocône nécessite l’utilisation d’un greffon provenant d’un donneur décédé et permet de restaurer l’intégrité cornéenne en épaisseur et en forme.

La greffe est une technique efficace mais qui marque un tournant dans la vie des patients. La prise en charge demande un suivi régulier, à vie. La durée de vie de la greffe est fonction du type de greffe réalisé, des complications possibles, de la sévérité initiale de la maladie, de la qualité du greffon du donneur, des complications possibles.

La technique de choix est la greffe lamellaire antérieure profonde, qui permet de conserver une fine couche, l’endothélium, qui tapisse la face arrière de la cornée du patient. Cette couche, si elle peut être conservée, est importante car elle est à l’origine de la plupart des rejets de greffe et détermine la durée de vie d’un greffon.

Schéma de la séparation opératoire des plans profonds sous la forme d’une « bulle ».

Dans le cas contraire, lorsque cette couche ne peut pas être conservée, la greffe est dite « de pleine épaisseur » ou transfixiante. Ce n’est qu’au cours de l’opération que le chirurgien sait si cette couche endothéliale peut ou pas être conservée. Le pronostic de récupération visuelle est excellent dans les 2 cas. L’opération est réalisée sous anesthésie générale et dure 1 heure à 1 heure 30, le plus souvent en hospitalisation ambulatoire avec une surveillance initiale rapprochée.

Greffe de cornée lamellaire profonde suturée par points séparés de nylon. Le nœud de chaque point est enfoui dans l’épaisseur cornéenne de façon à le rendre insensible. L’interface entre le donneur et le receveur est à peine visible dans les suites opératoires.

Le patient devra instiller des collyres corticoïdes anti-rejet sur une durée de 1 à 2 ans. La récupération visuelle nécessite environ 1 an pour être stable, après retrait des sutures (points séparés et/ou surjet) pour ajuster l’astigmatisme. La vision pour être optimale nécessite une adaptation de lunettes, ou de lentilles de contact et, dans environ 20% des cas : des retouches, le plus souvent par laser (traitement de l’astigmatisme résiduel par laser femtoseconde ou excimer).

Adaptation d’une greffe par lentille sclérale, le plus souvent pour compenser une irrégularité cornéenne.

Les principales complications de la greffe de cornée sont :

• le rejet de greffe immunologique. Le risque est plus important les 2 premières années mais peut persister ultérieurement. Un traitement rapide et adapté, parfois par des perfusions de corticoïdes, permet le plus souvent de contrôler le greffon et de conserver la transparence du greffon. Il convient de consulter rapidement en cas d’œil rouge et douloureux, photophobe (éblouissement) et de baisse d’acuité visuelle.
• des problèmes de sutures (infection, décalage ou désunion spontanée ou traumatique des berges du greffon),
• la survenue d’une cataracte ou d’un glaucome, favorisés le plus souvent par les corticoïdes,
• un astigmatisme géant résiduel,
• une déformation secondaire du greffon par poursuite évolutive du kératocône, lorsque la greffe est intervenue précocement (en général au-delà de 15 ans postopératoire),
• une perte de transparence du greffon avec le temps, pouvant nécessiter son remplacement.

Globalement, les résultats de la greffe de cornée sont très satisfaisants pour le kératocône. La greffe améliore la qualité visuelle et de vie des patients au prix cependant d’une surveillance rigoureuse.