Demande de rendez-vous de consultation avec Accueil de la PASS - Médecine sociale

Complétez ce formulaire pour demander un rendez-vous de consultation avec ce professionnel de santé. Vous pouvez également utiliser ce formulaire pour effectuer une demande de modification ou d’annulation d’un rendez-vous déjà pris.

Vos données personnelles

(ex. 01/01/1995)

(ex. : 31000)

Un numéro de téléphone est nécessaire pour pouvoir vous recontacter et finaliser avec vous votre demande. Nous privilégions les numéros de téléphone portable qui nous permettent de vous recontacter plus facilement au cours de la journée. Si vous ne disposez pas de téléphone portable, nous vous demanderons obligatoirement un numéro de téléphone fixe.

(ex. : 06 10 11 12 13 ou (+33) 6 10 11 12 13)

(ex. : 05 61 77 22 33 ou (+33) 5 61 77 22 33)

(ex. nom.prenom@domaine.fr)

Si nous n'arrivons pas à vous joindre par téléphone, votre adresse mail peut nous permettre de vous recontacter pour finaliser avec vous votre demande.
Informations concernant votre demande
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(ex. 15/02/2016 16:30)

Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique (envoi de mail) destiné à faciliter votre prise de rendez-vous. Les destinataires des données sont les équipes médicales concernées du CHU de Toulouse. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au CHU de Toulouse. Vous pouvez également pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.