Gestes ou thérapies in utero

Si des risques fœtaux et obstétricaux sont avérés, le service d’échographie et de diagnostic prénatal du CHU de Toulouse est en mesure de proposer à ses patientes des gestes ou thérapies in utero, si nécessaire.

Biopsie de trophoblaste

Publié le 05/09/2019 à 18h20 (mis à jour le 06/09/2019 à 11h06)

Ce prélèvement peut se réaliser dès 11 SA.

Il s’agit de prélever un petit bout du placenta (appelé trophoblaste en début de grossesse) sous contrôle échographique et en respectant des règles d’asepsie strictes. Cet examen n’est pas plus douloureux qu’une prise de sang. En fonction de la localisation placentaire ce prélèvement peut être réalisé de deux façons :

  1. soit par voie transabdominale : la ponction est réalisée à l’aide d’une aiguille fine à travers le ventre de la mère. Une anesthésie locale peut-être nécessaire.
    Biopsie du trophoblaste par voie transabdominale
  2. soit par voie vaginale : la ponction est alors réalisée à travers le col de l’utérus comme lors d’un examen gynécologique.
    Biopsie du trophoblaste par voie vaginale

Le but de cet examen est d’obtenir des cellules fœtales permettant l’analyse génétique du fœtus (caryotype, CGHa, recherche de mutations…).

Le risque de l’examen est d’induire une fausse couche, cependant ce risque est aujourd’hui très faible < 1 %. La réalisation de ce prélèvement ne justifie pas d’arrêt de travail.

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Amniocentèse

Publié le 05/09/2019 à 18h27

Ce prélèvement peut se réaliser dès 16 SA.

Il s’agit de prélever un peu du liquide amniotique autour du fœtus par voie transabdominale et sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille et en respectant des règles d’asepsie strictes. Ce geste n’est pas plus douloureux qu’une prise de sang (l’aiguille n’est pas plus grosse que pour une prise de sang, elle est simplement plus longue permettant ainsi de traverser les différentes parois de l’abdomen jusqu’à l’utérus).


Amniocentèse

Le but de cet examen est d’obtenir des cellules fœtales permettant :

  • l’analyse génétique du fœtus (caryotype, CGHa, recherche de mutations…) ;
  • la recherche d’infections virales, bactériennes ;
  • des dosages biochimiques (ex : exploration d’anomalies digestives), ou hormonaux.

Le risque de l’examen est d’induire une fausse couche, cependant ce risque est aujourd’hui très faible < 1 %. La réalisation de ce prélèvement ne justifie pas d’arrêt de travail.

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Ponction de sang fœtal

Publié le 05/09/2019 à 18h38

Ce prélèvement est réalisable dès 16 SA (mais généralement réalisé après 20 SA dans la plupart des cas).

Il consiste à prélever quelques millilitres de sang du fœtus par abord direct de son cordon sous contrôle échographique et en respectant des règles d’asepsie strictes.

La technique de ponction diffère selon la position de l’insertion cordonnale :

  • Lorsque le placenta est antérieur, un abord transplacentaire direct de la veine du cordon est la technique de choix.
  • Lorsque l’insertion du placenta est postérieure, la ponction, plus délicate et nécessairement transamniotique, vise le pied du cordon (insertion du cordon sur le placenta, ponction de la veine du cordon).


Échographies lors d’une ponction de sang fœtal

Le but de cet examen est de pouvoir réaliser :

  • l’analyse génétique du fœtus (caryotype, CGHa, recherche de mutations…) ;
  • l’analyse des lignées sanguines (ex : taux d’hémoglobine à la recherche d’une anémie du fœtus) ;
  • la recherche d’infections virales ou bactériennes ;
  • des dosages biochimiques ou hormonaux.

Le risque de l’examen est d’induire une fausse couche, ou une mort fœtale in utero. Cependant, ce risque est aujourd’hui faible et se situe entre 1 % et 3%. En fonction du terme auquel est réalisé ce prélèvement, une hospitalisation courte de 24h-48h peut être indiquée.

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Réduction embryonnaire

Publié le 05/09/2019 à 18h48

Ce geste in utero concerne les grossesses multiples (triplets et au delà) et se réalisera entre 12 et 14 SA (après l’échographie du 1er trimestre).

Le but est de réduire le nombre de fœtus évolutif(s) pour la suite de la grossesse afin d’optimiser les chances pour le couple d’obtenir un ou des enfant(s) en bonne santé (évitant ainsi une fausse couche tardive ou un accouchement en période de prématurité extrême) et de réduire les complications obstétricales maternelles, telles que la pré éclampsie ou l’hémorragie du post partum.

Par exemple, une grossesse quadruple pourra être réduite à 2 fœtus évolutifs : il s’agit alors d’une réduction de 4 à 2.

La réduction de X à 1 fœtus est exceptionnelle pour des raisons éthiques ou une raison obstétricale (ex : triplets avec une gémellaire monochoriale, une maladie maternelle invalidante).

Le choix du ou des fœtus réduit(s) et le nombre sont conditionnés par différents éléments tels que :

  • la chorionicité (nombre de placenta / nombre de fœtus) [1]
  • la présence d’anomalies morphologiques fœtales lors de l’échographie du 1er trimestre
  • la localisation des différents embryons dans l’utérus
  • les antécédents médicaux, obstétricaux de la patiente
  • le choix du couple (pour le nombre des fœtus) sera également pris en compte.

Le geste est réalisé sous contrôle échographique et en respectant des règles d’asepsie strictes, à l’aide d’une aiguille par voie transabdominale permettant l’injection d’un médicament responsable de l’arrêt de l’activité cardiaque du fœtus ciblé. Ce geste ne nécessite pas d’hospitalisation, un contrôle de l’activité cardiaque du ou des fœtus évolutif(s) est réalisé pendant le geste ainsi que 1h après, avant le retour au domicile. Une nouvelle échographie est programmée 7 à 10 jours après la réduction afin de vérifier l’absence de complication.

Les risques de la réduction embryonnaire dépendent du nombre de fœtus réduits et sont évalués entre 5 et 10 % de fausse couche.

[1Voir l’article Deux types de grossesse multiple pour plus d’informations sur la chorionicité.

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Transfusion in utero

Publié le 05/09/2019 à 18h53

La transfusion d’un fœtus in utero est indiquée en cas d’anémie sévère (manque de globule rouge) du fœtus à un terme prématuré (voir très prématuré). Par exemple :

  • en cas d’incompatibilité Rhésus entre le fœtus et sa mère : patiente de Rhésus négatif ayant développée des anticorps anti Rhésus positif = allo immunisation Rhésus.
  • lors d’infection au parvovirus B19

Le but est de donner (transfuser) au fœtus des globules rouges (sang de donneur) afin d’éviter le décès in utero du fœtus et de retarder la naissance après 34 SA.

Le geste se réalise sous contrôle échographique par voie transabdominale à l’aide d’une aiguille qui va aller, au niveau de la veine du cordon ombilical, transfuser du sang au fœtus. L’intervention dure en moyenne entre 10 et 20 minutes en respectant des règles d’asepsie strictes (bloc opératoire). Une anesthésie fœtale est réalisée au début de la procédure par injection dans la veine du cordon de médicaments afin d’éviter les mouvements du fœtus pendant la durée de la transfusion.

Les complications du geste telles que le décès in utero ou la mise en travail (induisant soit une fausse couche soit un accouchement prématuré) sont évaluées entre 1 et 3 % par geste.

Une hospitalisation de 24h à 48h est indiquée pour surveillance fœtale et maternelle.

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Pose de drains fœtaux

Publié le 05/09/2019 à 19h12 (mis à jour le 05/09/2019 à 19h12)

La pose de drains fœtaux a pour but de dériver une accumulation de liquide présent dans le fœtus :

  • soit au niveau de son thorax et on parle alors d’hydrothorax ou épanchement thoracique ;
  • soit au niveau des voies excrétrices urinaires (mégavessie).

Dans le premier cas, la pose d’un drain thoracique (thoraco-amniotique = entre le thorax du fœtus et la cavité amniotique) permettra de favoriser le développement du poumon qui était comprimé par le liquide thoracique et évitera au fœtus de se mettre en anasarque (épanchements multiples qui aboutissent au décès in utero du fœtus).

Dans le second cas, la pose d’un drain vesico-amniotique a pour but de libérer les urines fœtales en dehors du fœtus dans la cavité amniotique et ainsi de lever les pressions internes au niveau des voies urinaires du fœtus.

Comment poser un drain sur un fœtus ?

La pose d’un drain se réalise au bloc opératoire sous conditions d’asepsie strictes après avoir réalisé une anesthésie fœtale (pour éviter la douleur au fœtus) :

  • soit par voie sous cutanée dans la cuisse du fœtus ;
  • soit par ponction de sang fœtal et injection dans la veine du cordon.

Toute la procédure est réalisée sous contrôle échographique en continue. Une anesthésie maternelle est également réalisée (soit locale sous cutanée, soit locorégionale par péridurale ou rachianesthésie).

Une hospitalisation de 48h au minimum est en général indiquée.

Les risques de la procédure sont une fausse couche, l’induction du travail ou un décès in utero. Ils sont estimés à 5 % par procédure.

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Fœtoscopie

Publié le 05/09/2019 à 19h29 (mis à jour le 19/09/2019 à 16h09)

La fœtoscopie consiste a introduire dans la cavité amniotique à travers la paroi abdominale de la patiente une caméra (de 3 mm de diamètre) équipée d’instruments (fibre laser) permettant de visualiser le(s) fœtus et le placenta.

Cette intervention peut se réaliser au plus tôt à partir de 15 SA :

  • soit sous anesthésie locale sous cutanée ;
  • soit sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie).

Sa durée varie entre 15 et 45 minutes.

L’indication principale d’une fœtoscopie est le traitement du Syndrome Transfuseur Transfusé (STT) : complication des grossesses gémellaires monochoriales [1].

Les autres indications sont :

  • l’interruption sélective de grossesse en cas de grossesse multiple monochoriale avec un fœtus dont le pronostic est engagé ;
  • la section de brides amniotiques (fils de membrane amniotique qui s’accolent aux membres du fœtus et peuvent être responsables d’amputation de membre par phénomènes compressifs lors de la croissance du fœtus) sur grossesse simple ou gémellaire.

Une hospitalisation de 48h à 72h minimum est indiquée.

Les risques d’une fœtoscopie sont principalement :

  • une fausse couche ou induction du travail : 10 % des cas ;
  • une rupture de la poche des eaux : 20 à 25 % des cas.

En l’absence de traitement, le STT est responsable de plus de 90% de décès fœtal ou néonatal, ainsi que de lésions neurologiques. La fœtoscopie pour photocoagulation sélective au laser des vaisseaux anastomotiques est le seul traitement du STT qui existe aujourd’hui et qui a démontré son efficacité. Elle permet un taux global de plus de 85% de survie d’au moins un enfant avec moins de 10% de séquelles neurologiques.

[1Voir l’article Deux types de grossesse multiple.

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