Chirurgie réfractive par implant phaque}

La technique de la chirurgie réfractive par implant phaque consiste à placer des implants correcteurs à l’intérieur de l’œil. Il s’agit donc d’une chirurgie intraoculaire, contrairement à la chirurgie par laser. Le terme « phaque » signifie que l’on conserve le cristallin, contrairement à la chirurgie cristallinienne.

Implant phaque ICL
Implant intraoculaire phaque en place entre l’iris et le cristallin

Ces implants sont d’indication rare et sont essentiellement réservés aux patients myopes très forts ou aux contre-indications de la chirurgie réfractive par laser. Ils sont souvent indiqués lorsque le confort et la tolérance aux lentilles de contact deviennent moins bons chez un myope fort équipé depuis plusieurs années, et qui ressent souvent les effets d’une sécheresse oculaire.

La chirurgie s’effectue au bloc opératoire. Les 2 yeux sont opérés à 1 semaine d’intervalle. La récupération visuelle est rapide avec une très bonne qualité visuelle car cette chirurgie ne modifie pas la cornée et entraîne une magnification de l’image.

Ces implants nécessitent une surveillance ophtalmologique annuelle, sur le même rythme que la surveillance d’une myopie forte. Ils ne préviennent pas des risques de complications rétiniennes (décollement de rétine, dégénérescence rétinienne), que l’on observe plus fréquemment chez le myope fort, avec ou sans ces implants. Ils seront retirés lorsque surviendra une cataracte et ne modifient pas la prise en charge chirurgicale de la cataracte. Dans ce cas, l’implant phaque est retiré dans le même temps opératoire, la cataracte opérée de façon classique, avec mise en place d’un autre implant à la place du cristallin et qui corrigera aussi la myopie.

Chirurgie cristallinienne à visée réfractive

Chez les sujets présentant un début de cataracte (opacification du cristallin), une presbytie évoluée, ou une contre-indication au laser, il est parfois possible de remplacer le cristallin par un implant.

Implant intraoculaire pseudophaque, en remplacement du cristallin. Implant multifocal de compensation de la presbytie.

Cette chirurgie est le plus souvent proposée à partir de 60-65 ans, parfois plus tôt, et permet de corriger myopie, hypermétropie et astigmatisme et, dans certains cas et dans une certaine mesure, de compenser la presbytie. Le bilan préopératoire, l’évaluation des attentes de chaque patient et l’explication des bénéfices mais aussi des limites des implants compensant la presbytie sont essentiels dans la réussite de la chirurgie et dans la satisfaction des patients.

Les différentes distances (focales) de vision.

Les implants monofocaux ne corrigent qu’une seule distance de vision (une seule focale). Ces implants donnent une excellente qualité de vision. La demande la plus fréquente est de ne pas porter de correction de loin et de porter des lunettes pour lire. Certains myopes, habitués à très bien voir de près, préfèrent conserver une vision de près sans correction et acceptent de porter des lunettes de loin. Une monovision (bascule) peut également être recherchée.

Des implants dits « premiums » compensent « plusieurs focales » (près, intermédiaire, loin) et reposent sur le principe d’une vision simultanée. Les principes optiques sont divers. Le prérequis pour leur utilisation est de ne pas avoir de maladies oculaires connues ou dépistées lors d’un bilan préopératoire complet.

Les implants multifocaux rendent les patients plus indépendants aux lunettes. Tous permettent de voir de loin. Certains compensent une focale supplémentaire de près ou intermédiaire en fonction des priorités des patients, ou les 3 distances (implants trifocaux). Si ces implants donnent une certaine indépendance aux lunettes, le patient doit être prévenu de la nécessité d’un bon éclairage pour lire et qu’il est parfois nécessaire de porter des lunettes d’appoint dans certaines circonstances (lecture ou travail sur écran prolongés, conduite nocturne notamment).

Implant trifocal. Le principe de la multifocalité repose sur la vision simultanée avec « partage de la lumière » sur les 3 focales (près, intermédiaire, loin).

Les principaux inconvénients résident dans la présence d’éblouissements et de halos autour des sources de lumière, en vision crépusculaire et nocturne notamment, et d’une baisse de la vision des contrastes qui peuvent altérer la qualité visuelle. Une neuro-adaptation spontanée permet, dans la plupart des cas et sur quelques semaines, une amélioration progressive du « confort visuel ». Des exigences visuelles trop élevées, une conduite nocturne fréquente, peuvent être source de déception postopératoire et ne sont pas de bonnes indications.

Multifocalité avec foyer de loin sur la rétine. Foyer de près en avant de la rétine et cercle de diffusion de la lumière en arrière du foyer focal de près sur la rétine, perçu comme des halos. Ces gênes découlent de la vision simultanée de ces implants.

Des implants « à profondeur de champ » bénéficient de différents principes optiques pour essayer de limiter ces inconvénients en donnant un continuum de vision sur un large éventail de vision englobant les focales intermédiaires et de loin. Ils nécessitent le plus souvent le port de lunettes pour lire.

Implant à profondeur de champ avec un continuum de vision nette sur la plage de focales de loin et intermédiaire. Une correction par lunettes sera nécessaire pour la vision de près.

Ces implants de compensation de la presbytie sont un compromis pour être le plus indépendant aux lunettes. Malgré leurs inconvénients, le taux de satisfaction globale, avec les implants de dernière génération, reste très élevé. Ils ont aussi pour avantages, par rapport à une chirurgie laser, de conserver la vision binoculaire et de donner des résultats durables et définitifs. La sélection des patients et le choix de l’implant reposent sur un entretien éclairé entre patient et chirurgien, tous les patients n’étant pas éligibles à ce type d’implantation.