Pré-opératoire

Au CHU de Toulouse, en vue d’une stimulation cérébrale profonde (SCP), les patients :

• Revoient en consultation le neurochirurgien environ 1 mois avant la date de chirurgie
• Ont une consultation avec les médecins anesthésistes environ 15 jours avant la chirurgie.

L’entrée en hospitalisation se fait une semaine avant la date opératoire. Une IRM multimodale de haut champ est alors renouvelée au cours de celle-ci qui permettra aux neuroradiologues et neurochirurgiens de repérer les cibles anatomiques choisies. Une évaluation de la gêne liée aux symptômes est à nouveau réalisée. De plus, le patient est pris en charge par l’infirmière spécialisée de la SCP, l’infirmier anesthésiste hypnothérapeute et la sophrologue.

Pour les patients le désirant, l’équipe d’infirmières anesthésistes du CHU proposent un accompagnement par hypnose permettant de diminuer l’anxiété, tout comme la douleur ressentie et ainsi améliorer le vécu de cette procédure. En cas de bonne réponse du patient, l’accompagnement par hypnose se poursuit tout au long de l’acte opératoire, si l’intervention est réalisée sans anesthésie générale (sous sédation légère intermittente).

Pose du cadre de stéréotaxie

Le jour de l’intervention, la première étape de la chirurgie consiste en la mise en place du cadre de stéréotaxie sous anesthésie locale.

Imagerie stéréotaxique

Une fois le cadre posé, les patients sortent du bloc opératoire pour rejoindre le service de neuroradiologie afin de réaliser de manière concomitante, une nouvelle IRM puis un scanner en conditions stéréotaxiques. Le bon déroulement de ces examens est une étape clé de la réussite de la procédure.

Ces deux imageries sont par la suite mises en correspondance avec l’IRM réalisée la semaine avant l’intervention. Ainsi neuroradiologues et neurochirurgiens définissent les coordonnées stéréotaxiques de la cible, ainsi que la trajectoire d‘implantation à réaliser afin d’éviter les structures critiques du cerveau, en particulier les vaisseaux.

Durant ce temps de calcul, le patient est redirigé vers le bloc opératoire et installé à plat dos le plus confortablement possible sur la table opératoire par les équipes d’infirmier(e)s.

Implantation des électrodes intracérébrales

L’implantation des électrodes intracérébrales se fait en deux temps :

1. La mise en place de micro-électrodes temporaires (2 à 5) qui permettent d’enregistrer l’activité électrophysiologique des neurones. La descente des électrodes au sein du cerveau est contrôlée par un microdescendeur, permettant une avancée micrométrique des électrodes ;
2. La signature électrique des neurones que l’on cherche à atteindre est reconnue par le neurophysiologiste et cet enregistrement permet d’affiner le calcul de la meilleure trajectoire ou de corriger d’éventuelles distorsions liées au repérage de la cible préopératoire « à crâne fermé ». Ces micro-électrodes de test permettent également, si le patient n’est pas sous anesthésie générale, de réaliser des stimulations électriques de la zone cible afin de tester cliniquement leur effet sur les signes moteurs de la maladie et de rechercher la survenue d’éventuelles manifestations neurologiques liées à la stimulation des zones voisines de la zone d’implantation.

A toutes les étapes de l’implantation des électrodes, le neurochirurgien peut décider de réaliser une imagerie per-opératoire afin de vérifier la position des électrodes dans les différents plans de l’espace.

Le choix de la « meilleure » trajectoire se fait sur un faisceau d’arguments basés sur le résultat :

• Des enregistrements électrophysiologiques,
• De la réponse clinique à la stimulation quand elle est évaluable si le patient n’est pas sous anesthésie générale
• Des données radiologiques pré et per-opératoires.

Une fois ce choix fait, en concertation entre le neurochirurgien, le neurophysiologiste et le neurologue présents au bloc opératoire, les micro-électrodes de test sont retirées et l’électrode définitive est implantée sur la trajectoire choisie.

La mise en place de l’électrode définitive sur la trajectoire idéale est contrôlée au bloc opératoire par une imagerie.

Stimulation cérébrale profonde
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Mise en place du boitier de stimulation

La troisième étape chirurgicale consiste en la mise en place du générateur (la « pile » ou boitier de stimulation). Elle est toujours réalisée sous anesthésie générale. Le boitier de stimulation peut être implanté en position pectorale à l’instar d’un pace-maker cardiaque, ou en position abdominale. La localisation du générateur est discutée avant la chirurgie conjointement entre le neurochirurgien et le patient.

Le boitier de stimulation est connecté par le biais d’extensions aux électrodes cérébrales. L’ensemble du dispositif est interne. Les extensions présentent un trajet sous-cutané rétro-auriculaire au niveau du crâne, puis vont rejoindre le générateur.

Il existe deux types de boitiers :

1. des boitiers dont la batterie est rechargeable (comme celle d’un smartphone)
2. des boitiers dont la batterie n’est pas rechargeable et qui doivent être remplacés tous les 3 à 5 ans en moyenne en fonction des paramètres d’intensité de stimulation utilisés en post-opératoire.

Le choix entre les deux types de boitiers disponibles sur le marché est fait en amont de l’intervention avec le patient et le neurochirurgien.

Post-opératoire

Les patients sont surveillés quelques heures en salle de soin post-interventionnels, comme pour toute intervention chirurgicale.

La mise en route du système de stimulation se fait en général le jour même de l’intervention.

La durée d’hospitalisation post-opératoire est d’environ 2 semaines et elle se fait dans le département de neurologie sur le site hospitalier de Purpan. Au cours de celle-ci, les paramètres de stimulation définitive sont progressivement ajustés aux besoins du patient par l’équipe de neurologues et les traitements médicamenteux adaptés.

Cette hospitalisation permet aussi une surveillance du patient pour :

• Dépister précocement toute complication chirurgicale retardée,
• Réaliser les premiers soins de cicatrice,
• Envisager le suivi post-opératoire à distance.

Puis de manière régulière, les patients sont revus en consultation par l’équipe de neurologie afin d’optimiser les paramètres de stimulation et les prises médicamenteuses.

Le neurochirurgien revoit les patients 2 mois environ après l’intervention, en l’absence de toute complication intercurrente.