Si le patient est en coma du fait de son traumatisme crânien, la prise en charge peut être schématiquement décrite en 4 phases.

La phase initiale

Une opération en urgence au bloc de neurochirurgie peut être nécessaire chez certains patients, mais pas pour tous. Parallèlement, tout est mis en œuvre pour protéger son cerveau. Malgré son coma, le patient sera mis sous anesthésie générale (sédation) avec des antalgiques. Il est sous respirateur artificiel. Différents capteurs ou appareils permettront d’ajuster les paramètres vitaux. C’est la phase cruciale de la prise en charge.

Après cette phase, plus ou moins longue (de 2 jours à une ou deux semaines), l’anesthésie générale va être progressivement arrêtée pour évaluer la qualité du réveil du patient. Ce « réveil » peut être de mauvaise qualité et le patient peut être de nouveau mis sous sédation pour quelque temps. Si le traumatisme engage le pronostic vital du patient, il est possible que l’équipe médicale vous demande si le patient avait exprimé un avis ou des directives anticipées en cas d’accident grave engageant sa vie relationnelle par la suite.

La phase de réveil

Le réveil d’un patient traumatisé crânien peut durer plusieurs jours et passer par différentes étapes progressives : ouverture des yeux, réponse aux ordres simples, mouvements désordonnés par exemple. L’étape essentielle est que le patient soit capable de respirer tout seul, ce qui permet d’enlever le respirateur. On dit que le patient est « extubé ». À partir de là, il peut aussi essayer de vouloir parler. Certains actes de soins supplémentaires pourront être proposés pour avancer vers la phase de récupération. En particulier, la réalisation d’une trachéotomie (le plus souvent transitoire), pour protéger les poumons des infections pulmonaires liées aux troubles de déglutition causés par le traumatisme. Également, une gastrostomie pour alimentation par une sonde directement dans l’estomac (souvent transitoire), toujours dans le contexte de troubles de déglutition après un traumatisme crânien.

La phase de récupération

Une fois que le patient peut respirer seul et selon son état clinique, il pourra sortir des soins intensifs de neurochirurgie et aller dans le service de neurochirurgie. Cette étape est variable selon la gravité initiale du traumatisme. Si le traumatisme a été trop important, le patient aura besoin d’un centre d’éveil particulier pour lui permettre de retrouver une conscience adaptée. D’une manière générale, la phase de récupération est marquée par une reprise des activités de la vie quotidienne (se lever, manger seul, soutenir une conversation adaptée). Beaucoup de situations différentes existent selon le traumatisme initial. La convalescence peut parfois durer des semaines ou des mois avec des troubles de l’humeur ou de la mémoire.

La phase de rééducation

Le patient aura peut-être besoin d’un centre de rééducation. Ces centres sont très spécialisés et rares en France. Ils permettent d’accompagner par des soins de kinésithérapie, d’orthophonie, d’ergonomie et médicaux un retour progressif à une vie relationnelle en fonction des séquelles qui existent ou pas après un traumatisme crânien.

Un traumatisme crânien touche des centaines de milliers de personnes chaque année. L’incidence annuelle calculée est de 281 personnes touchées pour 100 000 habitants, avec une prédominance deux fois plus grande pour le sexe masculin.

Causes

Il y a deux grandes causes aux traumatismes crâniens :

1. Les accidents de la voie publique représentent en France la première cause de traumatisme crânien (60% des hospitalisations pour trauma crânien, et 70% des décès par trauma crânien), avec un pic de fréquence entre 15 et 30 ans.
2. La deuxième cause recensée sont les chutes (30% des hospitalisations et 14% des décès), avec deux pics de fréquence l’un avant 5 ans et l’autre après 70 ans.
   Parmi les facteurs de risque d’accident, l’alcoolisme aigu est un facteur favorisant autant les chutes que les accidents de la circulation.

Lors d’une hospitalisation, les médecins vous parleront peut-être de différentes lésions cérébrales. En voici quelques-unes décrites simplement.

L’hématome extra-dural

C’est une accumulation de sang entre la dure-mère (méninge externe du cerveau) et l’os du crâne à la suite d’une fracture. Sa conséquence directe et immédiate est une compression latérale du cerveau avec risque de décès si l’hématome est important.

Hématome extra-dural
Coupe scanner montrant l’hématome en blanc comprimant le cerveau

Dans l’immense majorité des cas toutefois ces hématomes sont petits et ne nécessitent pas d’opération.

S’il y a opération, il va falloir faire un volet osseux pour enlever l’hématome, puis après remettre l’os.

L’hématome sous-dural

C’est une accumulation de sang entre la dure-mère (méninge externe du cerveau) et le cerveau lui-même. Parfois, il peut y avoir une lésion cérébrale associée (hématome, œdème par exemple). Sa conséquence directe et immédiate est une compression latérale du cerveau avec risque de décès si l’hématome est important.

Cet hématome peut s’être développé sur plusieurs semaines avant sa découverte (apparition de maux de tête par exemple). On appelle cela l’hématome sous-dural chronique. Il est souvent dû à un choc passé inaperçu quelques semaines auparavant. Il peut se traiter par une opération sous anesthésie générale qui consiste à faire un petit trou dans le crâne et vider l’hématome qui est liquide.

Hématome sous-dural chronique

L’hématome sous-dural aigu se développe rapidement après un traumatisme crânien. Il peut être petit et ne pas nécessiter d’opération. Parfois, une opération est nécessaire si l’hématome est volumineux et le patient en coma par exemple. Elle se fait sous anesthésie générale et consiste à vider l’hématome par un volet crânien.

Hématome sous-dural aigu

L’hématome et les contusions cérébrales

Un traumatisme crânien peut aussi avoir comme conséquence l’apparition dans le cerveau d’un ou plusieurs hématomes. Parfois, dans ce cas-là aussi, une opération est nécessaire si l’hématome est volumineux et le patient en coma, par exemple. Elle se fait sous anesthésie générale et consiste à vider l’hématome par un volet crânien. Si l’hématome est trop important et l’état clinique du patient trop grave, une opération ne pourra pas être réalisée.

Quand il y a de petits hématomes et de l’œdème dans une zone cérébrale, on dit qu’il y a des contusions cérébrales.

Contusions cérébrales

Les lésions cérébrales diffuses

Parfois, il n’y a pas d’hématome au niveau du cerveau, mais des lésions diffuses. Les neurones et les connexions entre les différentes aires cérébrales sont atteints, ce qui provoque parfois un coma très profond avec un risque de séquelles très importantes. Ces lésions diffuses sont parfois difficiles à voir par un scanner et sont mieux visibles par IRM.

Les gonflements cérébraux aigus

Après un traumatisme (parfois bénin en apparence), une augmentation aiguë du volume du cerveau peut se produire en quelques minutes. La situation clinique du patient peut s’aggraver progressivement. Cette réaction aiguë de gonflement cérébral, souvent grave et souvent fatale, en raison de l’hypertension intracrânienne aiguë qu’elle génère, c’est-à-dire que le cerveau gonfle et s’abime car la boite crânienne est inextensible. C’est fréquent chez l’enfant et l’adolescent. On parle souvent d’« œdème cérébral diffus ». Ces gonflements peuvent se traiter parfois par ce que l’on appelle une craniectomie décompressive, c’est-à-dire que l’on enlève un morceau d’os du crâne pour permettre au cerveau qui gonfle de ne pas s’abimer. Ce morceau d’os est placé temporairement dans une banque de tissu à l’hôpital. Puis, il sera remis en place après, quand l’œdème aura disparu.

Pour soigner les personnes atteintes de traumatisme crânien, les médecins utilisent parfois certains mots ou termes qui peuvent paraitre obscurs. Comme par exemple :

Score de Glasgow

C’est simplement un score qui permet d’évaluer l’état de conscience du patient, surtout au départ lors de son accident. Il peut être utilisé par la suite lors de la phase de réveil aussi. Ce score va de 3 à 15. Plus ce score est bas, plus l’état du patient est critique.

La « PIC »

La PIC est la « pression intra-crânienne ». C’est un paramètre très important de la réanimation. On mesure cette pression en introduisant une petite sonde (sorte de petit fil) dans le cerveau à travers un petit trou dans le crâne.

Le « DVE »

La « DVE » est la « dérivation ventriculaire externe ». Il s’agit d’un petit tuyau placé dans des cavités à l’intérieur du cerveau qui permet de retirer le liquide céphalorachidien qui s’y trouve. Ce liquide est recueilli dans une poche. Ceci permet de faire baisser la pression à l’intérieur du cerveau et donc de le protéger.

Dérivation ventriculaire externe

Intubation et extubation

Les patients dans le coma n’arrivent plus à respirer tout seuls. Il faut donc les mettre sous assistance respiratoire en les branchant à un respirateur. On met donc un tuyau dans la bouche (intubation) relié au respirateur.

Quand on estime que le patient peut respirer tout seul, on peut alors retirer ce tuyau (extubation).

Le plus souvent, il y a une phase intermédiaire où, à l’aide la machine, on teste la capacité du patient à respirer tout seul.