Le biomicroscope (ou lampe à fente) est l’outil que l’ophtalmologiste utilise en routine pour examiner les yeux de ses patients. Il ne permet pas un diagnostic précoce du kératocône. Il permet en revanche la confirmation d’une déformation cornéenne avérée et révèle plusieurs signes caractéristiques qu’il est important de rechercher pour adapter la prise en charge.

• L’anneau de Fleischer de coloration brune à la limite de la zone déformée et non déformée de la cornée.
• Les stries de Vogt : fines striations verticales.
• Les opacités ou cicatrices cornéennes : souvent situées au sommet du cône, elles sont soit superficielles, parfois par frottement contre une lentille de contact, ou par ruptures de la couche de Bowman, soit profondes en cas de kératocône aigu (ou hydrops).

Le diagnostic précoce d’un kératocône se base sur l’analyse de la forme de la cornée par la topographie cornéenne.

Reproductible, la topographie cornéenne conditionne également la qualité du suivi.

L’appareil de mesure repose sur plusieurs principes optiques et s’appelle un topographe cornéen.

Topographe cornéen par caméra rotative Scheimpflug. Les topographes cornéens sont des appareils de mesure non contact, rapides et précis. Le principe ici repose sur la réalisation de multiples photographies cornéennes avec reconstruction des faces antérieure et postérieure de la cornée.

Le relevé de la topographie cornéenne se lit comme une carte géographique. Schématiquement, les couleurs chaudes (dans le rouge) correspondent à des surélévations, les couleurs froides (dans le bleu) à des dépressions. Elle permet d’identifier avec précision la position du kératocône et l’importance de la déformation cornéenne.

Surface cornéenne antérieure modélisée à droite et rapportée sous forme de carte topographique à gauche.

La plupart des topographes sont capables de donner une image topographique des deux faces (antérieure et postérieure) de la cornée. Une carte différentielle donne ainsi le relevé de l’épaisseur de la cornée en tout point (pachymétrie).

Les principaux topographes utilisés actuellement proposent des indices composites (regroupant plusieurs paramètres) d’aide au diagnostic de kératocône.

La surveillance topographique dans le temps est primordiale pour dépister, à l’aide ou pas de cartes différentielles, une modification de paramètres, concomitante à la progression du kératocône.

Carte différentielle (à droite A-B) entre 2 topographies successives à plusieurs mois d’intervalle et qui retrouve une progression du kératocône avec une aggravation du bombement cornéen.

La tomographie en cohérence optique (OCT) de la cornée prend une place croissante dans la prise en charge du kératocône dans le dépistage, le suivi et la pose d’indications thérapeutiques. Elle permet d’obtenir des images quasi-histologiques de la cornée.

Amincissement et déformation cornéenne localisés à l’OCT dans un kératocône sévère

L’OCT de la cornée permet de réaliser des mesures topographiques et pachymétriques cornéennes très précises et reproductibles.

Un autre avantage de l’OCT est également de permettre des mesures pachymétriques totales ou distinctes des couches stromales ou épithéliales cornéennes. La cartographie épithéliale notamment pourrait être utile dans le diagnostic précoce des formes débutantes de kératocône.

Cartographie pachymétrique épithéliale cornéenne par mesure OCT. Un amincissement épithélial (ici en rouge à 45 microns pour une épaisseur moyenne normale aux alentours de 55 microns) peut s’observer en cas de bombement du stroma sous-jacent. L’épithélium jouerait un rôle de « masque » en s’amincissant pour essayer de maintenir une surface cornéenne la plus régulière possible pour « compenser » la déformation d’un kératocône débutant, jusqu’à un certain point.

Elle consiste en l’évaluation de l’épaisseur de la cornée mesurée en microns (un micron = un millième de millimètre). Une cornée normale mesure environ 520 microns (0,52 millimètre) au centre et environ 650-700 microns en périphérie.

Pour un kératocône évolué, il n’est pas rare de retrouver moins de 400 microns d’épaisseur cornéenne. Le point le plus fin n’est pas obligatoirement au centre de la cornée mais en général décentré au sommet du cône qui le plus souvent est retrouvé en position inférieure et temporale.

Carte pachymétrique d’un kératocône avec une épaisseur au point le plus fin à 426 microns. Ce point est décalé vers le bas par rapport au centre de la cornée. Noter l’épaisseur cornéenne périphérique conservée.

La mesure de l’épaisseur de la cornée peut être obtenue :

• Par topographie cornéenne d’élévation
• Par OCT

L’aberrométrie consiste à mesurer, à l’aide d’un aberromètre, la qualité optique du système visuel.

Le principe repose sur la mesure de la déformation d’un front d’onde parfait projeté dans l’œil. Le front d’onde se réfléchit au fond de l’œil et est analysé une fois ressorti. Si l’œil est optiquement parfait, le front d’onde sortant est identique au front d’onde entrant. Dans le cas contraire, on parlera d’aberrations optiques plus ou moins importantes.

Principes aberrometrie

Cet appareil est surtout utile au stade précoce de la maladie pour évaluer la qualité de vision et pour apprécier les symptômes du patient.

Aberrations optiques de haut degré dans un kératocône avec, en bas à gauche, la fonction d’étalement d’un point. L’image rétinienne simulée donne une image en « queue de comète » (aberration comatique). En bas à droite, l’image rétinienne simulée d’une lettre « E ».

L’exploration de la visco-élasticité cornéenne repose sur l’Ocular Response Analyzer™ (Reichert) ou le Corvis-ST™ (Oculus) qui évaluent la déformation cornéenne en réponse à un jet d’air pulsé calibré.

Comportement biomécanique altérée d’une cornée atteinte de kératocône (en haut) versus une cornée normale (en bas). Vidéo Corvis-ST (Oculus)

D’autres analyseurs de la biomécanique de la cornée sont attendus dans l’espoir de mesurer la « résistance » de la cornée, amoindrie dans le kératocône. L’intérêt résiderait notamment, peut-être au travers de cartes biomécaniques cornéennes, dans le dépistage des formes débutantes et dans l’évaluation des traitements chirurgicaux.